Balanitis ES heilbar

Balanitis ES heilbar

Balanitis ES heilbar

Intolerancia a la glucosa o glucemia anormal en ayunas

El genoma ahorrativo
Esta es una Hüfteótesis que se emitió ya hace 40 einños, pero que sigue siendo vigente. Para describirla habría que reconocer que tanto el organismo diabético como el obeso Sohn Energéticamente eficientes, es decir, que con poco alimento mantienen un funcionamiento razonable. El argumento que muchos esgrimen Obesos de que no comen tanto como para estar tan gordos, tiene cierto sustento en Estudios de metabolismo Energético. Esta capacidad de mantener un equilibrio vital con Porciones relativamente pequeñWie de alimento está determinada genéticamente y ha representado una Ventaja evolutiva. En épocas de hambruna, que las ha habido muchas en la historia de la humanidad, han perecido los Organismos ineficientes y sólo han sobrevivido los que no necesitan mucho alimento. Esta Ventaja adaptativa ha sido privilegiada por la selección Natürliche y se ha transmitido a los Descendientes, lo que explica en parte el incremento de diabéTicos y Obesos, insbesondere en ambientes con abundancia relativa de Alimentos.

La epidemia de Diabetes
Ya es la Diabetes la Haupt causa de muerte en nuestro país. En 2005 se registraron 67.090 defunciones por esta causa, lo que Vertre 13,6% de Todas las defunciones y una tasa de 63 por 100.000 habitantes, significa un incremento de 22 lo que% en los últimos 5 años. Además, DETRás de muchas de las muertes cardiovasculares y cerebrovasculares también se encuentra la Diabetes. Es una de las principales causas de discapacidad laboral, de ceguera, amputaciones e insuficiencia renal. La prevalencia tatsächlichen en México es cercana Einer 10% entre los adultos 5 y va aumentando la frecuencia de DM2 en niños. En la frontera norte de México la prevalencia es de 15,1% 6

En todo el Mundo está aumentando la presencia de Diabetes en la sociedad 7. Se estima que para 2025 habrá 300 millones de diabéTicos en el mundo, el doble de los que habíein en 2001. Este Faktor de incremento de 2, se convierte en 2.7 cuando se habla de México; es decir que mientras en todo el mundo la frecuencia en Diabetes se duplicará de 30 años, en México prácticamente se triplicará en el mismo Proíodo.

Detrás de este aumento en la frecuencia de Diabetes están varios factores. Uno de ellos es que al igual que otras enfermedades crónicas, una vez que un caso se Incorpora al conjunto (Schwimmbad ) De enfermos ya nunca Verkauf de él y este Conjunto va aumentando en la medida en que se acumulan casos nuevos, pues la única manera de salir es con la muerte. Por otro lado, al tener un componente genético indudable, todo aquello que propicie la reproducción de los diabéTicos influye en la incidencia. Si Antes muchas mujeres moríein Antes de embarazarse, si muchos embarazos se perdíein como abortos en mujeres diabéticas, hoy en día, el mejor de la Kontrolle Diabetes favorece que las mujeres se embaracen, y el mejor manejo de la diabética embarazada hace que no se pierdan tantos embarazos y que las diabéticas generen bebés prediabéTicos. Igualmente muchos hombres que antes keine podíein procrear por disfunción eréctil (una condición frecuente en los diabéTicos), ahora lo pueden hacer ya que esta condición se puede manejar Farmacológicamente. Muchos Hijos de diabéticas moríein en el Proíodo neonatalen inmediato y ahora sobreviven sólo para llegar a ser diabéTicos en la edad adulta.

Otro Faktor que influye es la Bürgermeister supervivencia de la población considerando que la edad es el Faktor individuel riesgo más importante, en parte por un tiempo de exposici Bürgermeisterón a los factores de Riesgo, insbesondere relacionados los con el estilo de vida. En todos los casos la frecuencia es Bürgermeister en las mujeres en los que hombres.

Historia Natur
El componente genético y el ambiental hacen plantear la pregunta de cuándo se INICIA la Diabetes. Para algunos, al estar la enfermedad inscrita en el genoma, se es diabético desde que se nace (o aún antes de nacer) sólo que la enfermedad no se ha manifestado Fenotípicamente. Para otros la Diabetes se INICIA hasta que se reúnen los criterios diagnósticos que se mencionan en el cuadro 2. Hay indicios de que los pacientes pueden tener alteraciones vasculares (y por supuesto Tienen cambios MetabóLICOS) antes de que se llenen los criterios de diagnóStico, en una etapa que se convencionalmente conoce como “Prädiabetes” en la que se suele identificar una resistencia a la acción de la insulina, frecuentemente con hiperinsulinemia 8. Esta fase, más que una condición de Riesgo de Diabetes, se tiende ein considerar hoy en día una etapa TEMPRANA de la enfermedad. Muchos pacientes keine Tienen síntomas o éstos Sohn muy inespecíFICoS (astenia, hormigueo, fatigabilidad) y la enfermedad se Descubre casualmente cuando se hace una medición de la glucemia. En las dos encuestas nacionales de enfermedades crónicas, un tercio de los diabéticos desconocíein Serlo. La Diabetes asintomática no es necesariamente una fase de la historia Natürliche pues, por un lado, muchos pacientes debutan con síntomas floridos y otros permanecen prácticamente asintomáTicos Durante toda la vida; más bien parece depender de la intensidad de la Diabetes, lo que significa que hay diversos grados de la enfermedad, de algún modo relacionados con la reserva Pancréática de insulina.

Independiente de los síntomas (que se pueden ver en el cuadro 3), la enfermedad tiende ein evolucionar y en su momento puede haber complicaciones (cuadro 4) y finalmente secuelas (también llamadas complicaciones crónicas) (cuadro 5).

La Aparición de secuelas también depende de factores genéTicos (aparentemente diferentes de los Gene de la Diabetes) pero sobre todo del grado de control que se alcance de la enfermedad y de las enfermedades Asociadas a la Diabetes 9.

* Se menciona en varios Apartados porque puede tener una patogenia múltiple.

Comorbilidad
Muchas enfermedades se asocian con la Diabetes, algunas claramente identificadas como secuelas y otras que muestran vínculos fisiopatológicos y epidemiológicos. Lo más conocido es el síndrome Metabólico, que incluye a la Diabetes, la intolerancia a la glucosa o la glucosa alterada en ayunas, además de hipertensión arterielle, Hypertriglyceridämie, disminución del colesterol en las lipoproteínas de alta densidad, obesidad Bauch 10 y otros trastornos kein necesariamente considerados en los criterios diagnósticos del síndrome, tales como Apnoe del sueño e Hyperurikämie. Un elemento sustantivo del síndrome Metabólico es el daño endotelial que también es caracteríStico de la Diabetes aislada. La Diabetes también tiende ein asociarse con estetatosis hepática, esteatohepatitis, depresión y con algunos tipos de cáncer como el de endometrio.

Diabetes gestacional
El embarazo Vertre una oportunidad para identificar tempranamente la predisposición diabética. 0,5 a 3,0% de las embarazadas (dependiendo de la acuciosidad con que se busque) presentan alteraciones que se conocen como Diabetes gestacional, que debe distinguirse de la diabética que se embaraza. En la primera la alteración keine vorhandeníein antes del embarazo y allgemeine desaparece Después del Parto, pero 30 a 50% de estas mujeres desarrolla DM2 en los 10 años que Siguen al parto y 70% Vuelven Einer tener Diabetes gestacional en el siguiente embarazo 11. Su identificación suele requerir de una prueba tamiz entre las semanas 24 y 28 de la gestación, en la que se mide la glucemia en ayuno y una hora Después de una carga de 50 g de glucosa; si la primera es igual o Bürgermeister de 95 mg / dl o la segunda Bürgermeister de 130 mg / dl, se realiza una curva de tolerancia a la glucosa para confirmar el DIAGNóStico 12.

tratamiento
Como casi todas las enfermedades crónicas, la Diabetes no es heilbar. Algunos casos de DM1 aparentan haberse curado porque esta enfermedad se relaciona con inflamación de los Islotes de Langerhans’schen (Insulitis) que vorauss a su destrucción autoinmunitaria, pero ocasionalmente el daño no alcanza la condición irreversibel. Pero la DM2 ES nicht heilbar por ahora, aunque se puede alcanzar un grado de control en el que puede ser difícil encontrar indicios de la enfermedad. A lo que aspira el tratamiento es ein evitar complicaciones y secuelas, y esto se logra mejor cuando se alcanza un Kontrolle estricto. Este concepto significa que el paciente diabético Tenga los mismos niveles de glucemia que un keine diabético, keine sólo en ayunas sino de Todas las circunstancias, incluyendo Después de comer. Las recomendaciones de control de la Diabetes se muestran en el cuadro No. 6. estos criterios se suele einñadir que el individuo esté sin síntomas de Diabetes y lo más cerca posible de su Peso ideal.

Cuadro 6
Recomendaciones PARA EL KONTROLLE
DE LA DIABETES TIPO 2

Colesterol LDL Menor de 100 mg / dl
TriglicéRidos menores de 150 mg / dl
Colesterol HDL Bürgermeister de 40 mg / dl en Hombres y de 50 mg / dl de mujeres

Los recursos con los que se cuenta para alcanzar este Steuer incluyen el manejo apropiado de la alimentación, los llamados antidiabéTicos orales y la insulina y sus eináLogos. El tratamiento tiene que adaptarse al paciente y no éste al tratamiento, aunque por supuesto tiene que hacer un esfuerzo de disciplina persönlich. También es importante señAlar que el tratamiento requiere frecuentemente de cambios según las condiciones del paciente y la evolución de la enfermedad, y que por lo tanto debe llevarse un monitoreo y el mismo paciente tiene que tomar Decisiones, kein siempre en presencia del médico o bajo su supervisión Directa. Es por eso, que la Intervention Werdón más importante es la educativa; en la medida que el paciente conozca la enfermedad y se involucre en su manejo, la probabilidad de tener éxito es Bürgermeister. De hecho, los problemas más importantes para el manejo de los pacientes diabéTicos ohne tienen que ver con la falta de medidas TerapéUticas eficaces sino con la muy deficiente adherencia Terapéutica de los pacientes, lo que constituye el Haupt reto.

Se suele hablar de Diabetes descontrolada cuando no se alcanzan los criterios que se señalan en el cuadro 6, y de Diabetes descompensada cuando además existen otras complicaciones agudas como cetoacidosis o hiperosmolaridad.

La importancia que se ha dado a las cifras de glucosa en sangre como indicadores de control se debe a que se ha observado una correlación entre la glucemia promedio (por ejemplo, medida con hemoglobina glucosilada o con Mediciones frecuentes de glucemia en ayunas y posprandial) y el Desarrollo de complicaciones y secuelas. Habría que admitir que alcanzar lo que se denomina "Steuer estricto" resulta frecuentemente imposible de la práctica, aunque kein debiera dejar de ser la meta ein conseguir. En los pacientes con DM1 esto se logra sólo con una disciplina alimentaria Extrema, con programas de actividad física estrictos y con múltiples inyecciones diarias de insulina. El diabético tipo 2, por el hecho mismo de que su enfermedad es de relativamente más fácil-Steuerung, resulta más difícil de someter ein disciplinas extremas e inyecciones, puesto que no identifica con claridad la necesidad de hacerlo.

Aunque la disminución de la glucemia kein debiera ser el único fin del tratamiento, puesto que también habría que considerar, como se Menciónó Antes, el mantener el Peso lo más cerca de lo ideal, los lípidos séricos por debajo de ciertos líMilben críTicos, la nutrición apropiada del paciente y su calidad de vida por valorada él mismo, lo cierto es que la glucemia (o su correlativo, la hemoglobina glucosilada) es el mejor indicador del grado de control y correlaciona con los siguientes beneficios:

  • Se disminuye notablemente el peligro de descompensación Schnappen por cetoacidosis diabética o hiperosmolaridad, con su morbilidad y mortalidad concurrentes.
  • Se alivian los síntomas tales como visión borrosa, poliuria, polidipsia, astenia, pérdida de Peso, polifagia, Vaginitis, Balanitis o tiñein.
  • Se reducen los riesgos de Desarrollo o progresión de retinopatía, nefropatía y neuropatíein diabéticas.
  • Se acompaña de un perfil de lípidos menos aterogénico.

Las razones de estos beneficios tienen que ver tanto con el hecho de que la glucemia es un marcador de muchas otras cosas que ocurren concomitantemente en el organismo, como por el hecho de que la glucosa misma tiene un cierto efecto tóXico (glucotoxicidad) y de que traduce una deprivación energética de las células que la utilizan como brennbar. Por ello también es muy importante hacer el llamado monitoreo de los niveles de glucosa que los pacientes competentes y adiestrados pueden hacer por sí mismos Medi un GlucóU-Bahn-casero.

Alimentación y ejercicio
La alimentación es un elemento esencial en el tratamiento de la Diabetes, tanto que en muchos pacientes basta una alimentación adecuada para lograr el Steuer Metabólico deseado. En todo caso, Todas las otras medidas Sohn siempre adicionales o complementarias a la alimentación y nunca suplementarias. Un buen número de pacientes Tienen Serias dificultades para adaptarse a la alimentación requerida, en parte porque la uch como restrictiva, como una "dieta"Pero si se reflexiona un poco y se Dialoga con ellos en el sentido de que la alimentación del diabético es Simplemente una alimentación "normal", En el sentido de "Ideal", Puesto que está calculada en Basis ein requerimientos de cada persona los, y que si todos los individuos -diabéTicos o no- llevaran este tipo de alimentación la comunidad seríein mucho más saludable, una buena proporción de ellos acaba por aceptarlo. En efecto, la alimentación del diabético no es einfach una dieta baja en carbohidratos sino una perfectamente balanceada de acuerdo con las necesidades de cada caso. En términos Generales para los adultos, la cantidad de Energía de la dieta se calcula de acuerdo con el Peso ideal, entre 20 y 40 kcal por kilogramo de Peso ideal. Elegir entre 20 y 40 depende de la actividad física que Realice el individuo, de modo que el líMilbe minderwertig es para el sedentario y el überlegen para el deportista profesional. El Peso ideal puede estimarse a partir de Tablas de Peso y estatura o, de preferencia, Medi el "índice de masa Korporal” (IMC).

La alimentación debe contener entre 55 y 60% de las kcaloríWie en forma de carbohidratos (lo cual corrobora el concepto de que no se trata de una dieta baja en carbohidratos), 10 20% de las caloríWie en forma de Proteínas y el resto (kein más de 30% de las calorías) en forma de grasa. Es conveniente que la alimentación contenga una buena cantidad de fibra, por lo menos 35 g por díein.

El ejercicio debe estar correlacionado con la alimentación. Por ello es conveniente que el diabético desarrolle ciertas rutinas puesto que de otro modo Tendría que ajustar diariamente su alimentación a la cantidad de ejercicio que Haga. En otras palabras, es conveniente que el diabético Koma Todos los díals lo mismo (en términos de caloríWie y distribución de nutrimentos, aunque con toda la variedad posible de platillos) y Haga la misma cantidad de ejercicio, keine importa que sea domingo o díein festivo.

Medicamentos
Algunos pacientes que no logran el Steuer con alimentación y ejercicio necesitan la suplementación con medicamentos. Una regla allgemeine es siempre intentar sólo las medidas Higiénico-Diätéticas y que sólo aquellos pacientes que no respondan Después de un mes ein estas recomendaciones reciban medicamentos. Una excepción es cuando la glucemia es muy alta (por ejemplo, más de 250 mg / dl); entonces conviene iniciar medicamentos ya que puede allo significar que se trata de una Diabetes más difícil de controlar o bien que se necesita inicialmente vencer el Fennómeno de la glucotoxicidad, en el que la misma hiperglucemia impide la secreción Endeógena de insulina. Una vez que se logra reducir la glucemia, el paciente puede ser manejado exclusivamente con alimentación adecuada. Otra excepción son los pacientes con complicaciones agudas, en los que se requiere el Empleo de insulina.

Los hipoglucemiantes orales Sohn probablemente la medida mejor aceptada por los pacientes para el Kontrolle de la Diabetes; esto Determina que con ellos se apeguen más al tratamiento que con otras medidas TerapéUticas porque Sohn los que menor sacrificio Exigen y por eso mismo, si las condiciones de cada paciente lo permiten, es perfectamente válido utilizarlos. De hecho, la mayoría de los pacientes con Diabetes tipo 2, en la práctica, reciben hipoglucemiantes orales.

según su acción Haupt existen cinco grupos de medicamentos: 1) Los que modifican la absorción de los nutrimentos 2) Los que reducen la Resistencia a la insulina 3) Los que aumentan la secreción de insulina (secretagogos de insulina), 4) Las insulinas y sus eináLogos y 5) los que aumentan la cantidad de incretinas. En el cuadro 7 se muestran los medicamentos antidiabéTicos.

Los medicamentos que modifican la absorción de Alimentos incluyen los que se producen con Basis en fibra Diätética (por ejemplo Plantago Psyllium ) Y que por su estructura fíSICO-quíGlimmer adsorben agua (de allí su efecto “laxante”), AzúKümmert Sich y Umsatz biliares, con lo que reducen también el colesterol sérico. Los inhibidores de la alfaglucosidasa incluyen a la acarbosa y al Miglitol que compiten por el Sitio activo de esa enzima e impiden la hidrólisis de los poli y DISACáRidos y por lo tanto su absorción. Su indicación Haupt es para moderar Los Picos de hiperglucemia posprandial aunque tienen el inconveniente de que producen síntomas gastrointestinales que a veces kein Sohn bien tolerados por los pacientes. En el grupo de los que modifican la absorción de Alimentos se encuentran también los inhibidores de la lipasa Pancréática de los cuales el más utilizado es el Orlistat. Su efecto sobre la Diabetes parece relacionarse con su potencialidad de reducir Peso a los Obesos, aunque también reduzieren los niveles elevados de lípidos séRicos.

Los medicamentos que reducen la Resistencia a la insulina abarcan las biguanidas y las tiazolidinedionas. Las primeras están representadas Haupt por la Metformin, mejor indicada en los diabéTicos tipo 2 Obesos. Las tiazolidinedionas (o “glitazonas”) Tienen por ahora su mejor indicación en las Combi con sulfonilureas o insulina.

En Cuanto a los secretagogos de insulina, las sulfonilureas Sohn los medicamentos más utilizados de todos los que se emplean en Diabetes porque Sohn los más antiguos y han mostrado ser eficaces. Las “glinidas” por su parte, Sohn medicamentos más nuevos que prometen en razón de su eigentümlichen farmacodinamia, la que permite acercarse a la forma fisiológica de control de la glucemia. Más recientemente se han incorporado fármacos que estimulan la producción o retrasan la degradación de las incretinas intestinales; su lugar de la Terapéutica de la Diabetes está einún en evaluación. 13

Eine Stützeósito de las sulfonilureas, los medicamentos más empleados de todos, conviene recordar algunos lineamientos para su uso:

  • Todos Tienen una dosis máxima máist allesá de la cual, einún cuando kein aparecieran efectos tóxicos, no se obtiene ningún beneficio Terapéutico adicional.
  • Tienen Interacciones diversas con otros medicamentos: aumentan el efecto hipoglucemiante la aspirina, otros antiinflamatorios kein esteroideos, fibratos, Trimethoprim, bloqueadores H2 de la histamina, Metamizol, Alkohol y guanetidina; se disminuye su efecto hipoglucemiante con barbitúricos, rifampicina, bloqueadores beta, tiazidas, difenilhidantoina, corticoesteroides, ösógenos, Indometacin e isoniacida.
  • Tienden ein aumentar de Peso a los pacientes
  • En pacientes sensibles producen un efecto antabuse

En el cuadro 8 se pueden ver algunas guíWie para utilizar los medicamentos antidiabéTicos.

Cuadro 8
ELECCIÓN TerapÉUTICA EN DIABETES MELLITUS

Diabetes 2 al iniciar insulina

Diabetes 2 delgado

Sulfonylharnstoffe o glinida

Diabetes 2 obeso

Insulina o tiazolidinediona

Sulfonylharnstoffe o glinida

Falla ein hipoglucemiantes bucales

Fracaso Eine Metformin

Sulfonylharnstoffe o glinida

Inhibidor de alfaglucosidas

Moderada en ancianos

Glimepirid o glinida

Necesidad de acción hipoglucemiante
zusätlichen

Tiazolidinediona u otra combinación

Dieta y ejercicio

insulina 14
El Empleo de insulina en pacientes con DM 2 se suele reservar para los casos en los que no se logran alcanzar los criterios de control Medi la alimentación y los medicamentos por víein bucal y de manera transitoria, para las complicaciones agudas y para cuando no esté accesible la víein bucal. En la DM1, la insulina es obligada porque, por definición, se trata de una Diabetes insulinopriva en que el páncreas ha dejado de la producir hormona. Algunos expertos consideran que en DM2 el uso temprano de insulina (insulinización TEMPRANA) es conveniente aún en los casos que podríein controlarse con hipoglucemiantes bucales, pero no son muchos los pacientes que aceptan en principio esta alternativa. Hoy en díWieólo se deben usar las insulinas humanas y los eináLogos 15 (cuadro 9).

Cuando se emplea como tratamiento de base para el Steuer crónico se suelen usar insulina intermedia y lenta, dependiendo del comportamiento de la enfermedad y de los háBitos de alimentación de los pacientes. Ein veces Sohn úFliesen las Combi con insulina rápida en proporciones de 20-30% de rápida con 80-70% de la de acción lenta. La dosis se tiene que ajustar a las necesidades de cada paciente, lo cual significa contar con un sistema de vigilancia de la glucemia que permita efectuar los cambios de dosis conforme se requiera. Habitualmente se utilizan entre 0,5 y 1,2 U por kilogramo de Peso y por díein. Por lo se Allgemeinen INICIA con dosis Bajas, 10 A 15 U diarias, y se incrementan ein razón de 2 a 3 unidades cada día o cada 2-3 díals según la respuesta en la glucemia. Una vez que se Descubre la dosis que una persona requiere ya no resulta tan necesaria una vigilancia muy frecuente, siempre y cuando las condiciones permanezcan estables.

Cuando se trata de utilizar insulina de manera transitoria, Meer porque no se puede utilizar temporalmente la víein bucal o porque Heu un Descontrol agudo, siempre se utiliza sólo insulina rápida y Heu varios esquemas para su dosificación. Si la glucemia es muy alta, y ein pesar de que el estado General del paciente parezca bueno, es preferible manejarlo como Descontrol Serio, lo que implica hidratar al paciente, corregir los trastornos electrolíticos y ácido-básicos y emplear 5 U de insulina rápida por víein endovenosa cada hora, previa medición de la glucemia hasta alcanzar 250 mg / dl o menos. Cuando esto se logra se Transita hacia el esquema que se utiliza en los pacientes sin Descontrol Grab, o Meer Siguiendo los resultados de la Cinta REACTIVA con GlucóMetro. En el caso Grundierung, la dosis de insulina se calcula de 8 U si la glucemia es Bürgermeister de 175 mg / dl pero Menor de 250 mg / dl, y de 12 U si es mayor de 250 mg / dl Cada 4 horas. Si se basa en la glucosuria, se calcula en 4 U por cruz a partir de dos cruces, también Cada 4 horas, aunque este esquema ya no se utiliza tanto al hacerse más Accesibles los GlucóU-Bahnen, y al haberse encontrado que la glucosuria no es tan buen indicador de la glucemia, insbesondere en los casos con nefropatíein. Conviene que todos estos esquemas tengan la flexibilidad que las características individuales del paciente exijan.

Muchos pacientes diabéTicos se tienen que someter ein alguna Intervention Wirdón quirúrgica. Aunque lo ideal es que la cirugía se Realice en condiciones de control óptimo, lo cierto es que cualquier glucemia Menor de 250 mg / dl nicht contraindica la Intervention Werdón ni Obliga Eine posponerla. De hecho, muchas veces la propia enfermedad que requiere cirugía es la razón el Descontrol y la cirugía el recurso para recuperarlo.

Wieí mismo, el riesgo Bürgermeister durante la operación es la hipoglucemia, por lo cual los pacientes deben Straps toda medicación hipoglucemiante, recibir soluciones glucosadas transoperatorias y manejarse con insulina rápida de acuerdo con los esquemas que se señAlaron con anterioridad.

Conviene recordar que el manejo médico del diabéTico no se restringe al llamado Kontrolle Metabólico, sino que es Unverzichtbar atender la hipertensión, la Dislipidämie, la obesidad, la trombofilia, la neuropatía, la capacidad visuelle, la disfunción del endotelio y Todas las enfermedades concomitantes.

Los medicamentos antidiabéTicos Tienen una capacidad Variable para reducir la glucemia, pero por su mecanismo de acción se ajustan ein distintas condiciones del paciente (cuadros 8 y 9)

Cuadro 9
VARIABLES FARMACOCINÉTICAS DE LAS INSULINAS MÁS UTILIZADAS

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